Misschien heb je het in de afgelopen tijd weleens voorbij horen komen: Crispr Cas. Het is een nieuwe manier om relatief eenvoudig stukjes genoom te verwijderen of aan te passen. In het genoom zit alle genetische informatie. Met Crispr Cas denkt men allerlei genetische ziekten of ‘afwijkingen’ te voorkomen of te behandelen. Denk aan spierziekten of ziekte van Huntington. Je snapt, deze technologie heeft grote consequenties. Maar wat komt er bij kijken? Wat zijn de risico’s of belangrijke ethische vragen? Aan het gesprek daarover wil ik hier een bijdrage leveren.
Door de mogelijkheden van Crispr Cas om met DNA als het ware aan tekstverwerking te doen (gene editing) lijken meer mogelijkheden voor gentherapie binnen handbereik. Gentherapie houdt in dat men probeert een kapot gen te repareren of te vervangen door een goede kopie van dat gen. Een andere mogelijkheid met deze technologie is het gericht inbrengen van nieuw DNA in cellen en deze aanzetten tot gewenste activiteiten. Denk bijvoorbeeld aan cellen stimuleren om tumoren af te breken.
Door Crispr Cas zijn er veel nieuwe toepassingen mogelijk in de geneeskunde. De klassieke vraag komt dan weer om de hoek: waar en hoe moeten we deze nieuwe technologie toepassen? Zoals zo vaak bij nieuwe technologieën zitten er verschillende kanten aan.
Allereerst is het belangrijk om te zien dat er in de bezinning op gentherapie drie onderscheidingen van groot belang zijn.
1) Het onderscheid tussen somatische gentherapie en kiembaangentherapie.
2) Het onderscheid tussen therapeutische toepassingen en verbeteringsgentherapie.
3) Het onderscheid tussen menselijke waardigheid als uitkomst en menselijke waardigheid als uitgangspunt.
Somatische gentherapie
Somatische (lichamelijke) gentherapie richt zich op lichaamscellen van een patiënt die een ziekte of aandoening heeft die genetisch is te beïnvloeden. In sommige cellen van organen of weefsels wordt het ‘goede’ DNA ingebracht. De bedoeling is dat het functioneren van dat DNA tot herstel leidt van de aandoening, bijvoorbeeld doordat een ontbrekend eiwit wordt aangemaakt. Hiermee zijn de afgelopen decennia goede vorderingen gemaakt, met name in behandeling van kanker.
Kiembaangentherapie
Kiembaangentherapie gaat een stapje verder dan de ‘gewone’ gentherapie. Bij deze vorm van gentherapie van kiemcellen is het startpunt geslachtscellen (waar men een embryo wil creëren) of een hele vroege embryo. Als al zo vroeg een genetische afwijking aangepakt wordt, dan is niet alleen die persoon genezen. Ook kinderen en kleinkinderen hebben dan niet meer te maken met die genetische afwijking. In dat geval maken de ouders en de arts beslissin¬gen over erfelijke eigen¬schappen van toekomstige generaties.
Tot voor kort vond men deze vorm van gentherapie te riskant om echt toe te passen. Door de ontdekking van Crispr cas lijkt kiembaangentherapie technisch dichterbij te komen. In wetenschappelijke kringen is er wel discussie over de veiligheid. In elk geval zal de mogelijkheid van onbedoelde effecten strikt uitgesloten moeten worden, wat mogelijk heel lastig zal zijn. Op dit moment is er een verbod op deze vorm van therapie. Professionele organisaties van genetici en embryologen pleiten voor opheffing van het verbod op kiembaangentherapie met het oog op het doen van onderzoek daarnaar. Voor verder onderzoek zo stelt men, is het nodig humane embryo’s tot stand te brengen voor onderzoek.
Ethische kanttekeningen
Gentherapie op lichaamscellen kun je zien als een welkome ontwikkeling: het biedt meer kans op genezing. Alle principes die gelden voor medisch wetenschappelijk onderzoek en experimentele medische mogelijkheden, gelden hier natuurlijk ook. Denk daarbij aan veiligheid, goede balans tussen voor- en nadelen voor patiënt, toestemming van patiënt/proefpersoon, e.d. Maar hier komt wel een ‘nieuwe’ voorwaarde bij die samenhangt met de tweede onderscheiding, die tussen therapeutische en verbeteringsgentherapie. De mogelijkheden hiertoe zijn bij deze technologische toepassing groter dan bij veel andere medische technieken, bijvoorbeeld nieuwe operatietechnieken.
Genetische modificaties mogen niet worden gebruikt om (te proberen) bij een gezonde persoon bepaalde gewenste eigenschappen te bevorderen of zelfs aan te brengen. Dat zou naar mijn overtuiging in strijd zijn met het karakter van de geneeskunst. Geneeskunst probeert ziekte te voorkomen en te genezen en lijden te verhelpen of te verlichten. Wanneer de geneeskunde een instrument zou gaan worden om een ander of ‘beter’ type mens te maken – en daarvoor zijn in de psychofarmacie al signalen – dan zou dat niet alleen de plaats en de rol van de geneeskunde in de samenleving diepgaand beïnvloeden, maar ook al de verhoudingen tussen mensen. De ene mens kan dan het ontwerp worden van de ander. Dat is een ontwikkeling die op het terrein van de kunstmatige voortplantingstechnieken gecombineerd met genetisch onderzoek al waarneembaar is. De ouder-kind relatie verschuift dan van een persoonlijke relatie van ontvanger-gave, naar een relatie van maker-maaksel. Daarmee schend je de fundamentele gelijkwaardigheid van kind en ouder. Immers, het maaksel is niet gelijkwaardig aan zijn maker. Onderzoek geeft aan dat een onvoorwaardelijke aanvaarding door de ouders bevorderlijk is voor een positieve psychische ontwikkeling.
De mogelijk¬heid een bepaalde erfelijke aandoening te behandelen en uit de lijn der geslachten te halen, valt op zichzelf toe te juichen. Wel zouden alleen therapeutische ingrepen uitgevoerd mogen. En vanwege de complexiteit van het genoom en de genetische expressie zou het goed zijn deze vorm van gentherapie alleen bij eenduidige monogenetische aandoeningen te gebruiken. Als er aandoeningen zijn waarbij meer factoren een rol spelen, dan wordt het zo complex dat het onmogelijk is effecten van de genetische interventie op langere termijn te voorzien. Het menselijke genetische materiaal en de wijze waarop dat kenmerken van mensen beïnvloedt, blijkt elke keer weer ingewikkelder dan gedacht. Bij alle ingrepen daarin zijn naast de principes goeddoen en lijden voorkomen, de deugden van bescheidenheid en voorzichtigheid essentieel.
Daarnaast blijft een belangrijke hoe we de techniek kunnen ontwikkelen tot een veilige behandeling. Is het ‘kweken’ van menselijke embryo’s daarvoor wel onontkoombaar? Een dergelijk instrumenteel gebruik van embryo’s acht ik in strijd met de waarde en de waardig¬heid van het menselijk embryo, een mens in het begin van zijn ontwikke¬ling. Hier komt de derde onderscheiding naar voren. Is de waardigheid van mensen, vanaf het allereerste begin, afhankelijk van bepaalde vermogens en kenmerken – die het embryo dan nog niet zou hebben – of behoort die waardigheid en daarmee de beschermwaardigheid tot de identiteit zelf van mensen? Menselijke waardigheid is in mijn ogen niet iets dat je aan individuen toekent op basis van een beoordeling van hun vermogens. Menselijke waardigheid is uitgangspunt van alle manieren van omgaan met menselijke wezens, ongeacht hun ontwikkelingsstadium en vermogens. In elk geval, kritische bezinning en monitoring van iedere toepassing van gentherapie blijft cruciaal.
Ps. Een belangrijk vraag die blijft staan en waar politiek veel over te doen is: moeten we embryo’s gaan gebruiken voor onderzoek met het oog op die kiembaangentherapie. Daarover later meer.
Henk Jochemsen,
emeritus-hoogleraar Lindeboomleerstoel VUmc en emeritus-bijzonder hoogleraar Christelijke filosofie WUR
met toestemming overgenomen uit Lindeblad, oktober 2018